LAPORAN PENDAHULUAN
COMBUSTIO
1) DEFINISI
Luka bakar adalah luka yang disebakkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan kimia,dan radiasi,juga bisa disebabkan kontak dengan suhu rendah(fros bite).luka bakar ini dapat menyebabkan kematian atau yang lain berhubungan dengan masalah fungsi atau estetik.
2) Etiologi
Penyebab luka bakar sdapt berasal dari:panas api,radiasi ,listrik,kimia(asam kuat dan basa kuat)
3) Patofisiologi
Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai terjadi syok yang dapat menimbulkan asidosis,nekrosis tubular akut,dan disfungsi serebral.kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada pada fase awal ,biasanya berlangsung selama 72 jam pertama.
Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier luka sangat mudah terinfeksi ,selain itu dapat kehilangan kehilangan kulit luas.terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan.penguapan cairan ini disertai dengan pengeluaran protein dan energi.sehingga terjadi gangguan metabolismeJaringan nekrosis yang ada melepas toksin yang dapat yang dapat menimbulkan sirs bahkan sepsis .yaang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paruyang berakir pada kematian.
Reaksi inflamasl berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan kerusakan jaringan dan struktur-sruktur fungsional.kondisi ini menimbulkan adanya jaringan parut yang tidak beraturan (hipertropik,kontraktur,demorbitas sendi.
4) Kedalaman luka bakar
· Derajat 1
Luka bakar yang berbatas pada batasan pada lapisan epidermis .luka bakar ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya sembuh tanpa jaringan parut,sembuh 5-7 hari
· Derajat 2
Luka bakar derajat 2 mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elmen epitel yang tersisa seperti epitel basal kelenjar sabaeca,kelenjar keringat dan folikel rambut.luka dapat sembuh sendiri dalam 10-21 hari oleh karena kerusakan jaringan saraf dermis.luka bakar ini tampak lebih pucat dan nyeri dibandingkan luka bakar superfisial karena adaya iritasi ujung syaraf .juga timbul karena permeabilitas dindingnya meningkatnya .
Dangkal Kerusakan hampir mengenai seluruh bagian dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10-14 hari
DalamKerusakan mengenai hampir seluruh lapisan dermis ,bila kerusakan lebih dalam mengenai dermis subyektif nyeri yang dirasakan .penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan repitalisasi
· Derajat 3
Meliputi seluruh kedalaman kulit,mungkin subkutis atau organ yang lebih dalam.oleh karena tidak ada lagi elmen epitel yang hidup maka untuk dapat kemampuan mesti cangkok kulit.koagulasi protein yang terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan tidak ada luka dan nyeri.
5) Luas luka bakar
Perhitungan luas luka bakar antara lain berdasarkan rule of ninedari wallace yaitu:
· Kepala dan leher 9%
· Ekstremitas atas 2x9%( kiri dan kanan)
· Paha dan betis kaki 4x9%(kiri dan kanan)
· Perinium,perut ,punggung,bokong 4x9%
Rumus tersebut tidak dapat digunakan pada bayi karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif lebih kecil.oleh karena itu digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari lound dan bowder untuk anak
6) Penatakaksanaan
Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi ssegera ,pencegahan infeksi,mengurangi rasa sakit,pencegahan ttauma mekanik pada kulit yang vital dan elmen didalamnya dan pembataasan pembentukan jaringan parut.
Pada saat kejadian ,hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korbandari sumber trauma ,padamkan api dan iram kulit yang panas dengan air .pada trauma bahan kimia siram dengan air mengalir.proses koagulasi protein disel yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus walau api telah dipadamkan.sehingga distribusi tetap meluas.proses tersebut dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar selama 15 menit pertama sangat bermanfaat.tindakan ini tidak dianjurkan pada luka bakar 70%yang menyebabkan cardiac attres.
1. Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut:
Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas ,buka jalan nafas dengan membuka jalan nafas Periksa jalan nafas ,bila ditemukan obtruksi jalan nafas ,buka jalan nafas dengan pembersihan jalan nafas Berikan oksigenpasang iv line untuk resusitasi cairan ,berikan cairan RL untuk mwengatasi syok Pasang kateter buli-buli untuk pemantuan diurisis Pasang pipa lambung untuk mengosongkanlambung selama ilius paralitik2. Periksa cedera yang terjadi diseluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan cidera inhalasi,luas dan derajat luka bakar.dengan demikian jumlah dan jenis cairan luka bakar derajat 2 atau3 dengan luas >75% atau pasien tidak dapat minum.dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada hari pertama.
· Cara evants
1. Berat badan (kg) x % luka bakar x cc Nacl (1)
2. Berat badan (kg)x%luka bakar x cc larutan koloid(2)
3. 2000 cc glukosa 5%(3)
Separuh dari jumlah (1),(2),(3) diberikan 8 jam pertama sisanya diberikan 16 jam berikutnya .pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama.pada hari ketiga diberikan setengah dari hari kedua.sebagai monitoring pemberian cairan lakukan penghitungan diuresis.
· Cara baxter
Merupakan cara laoin yang sederhana dan banyak dipakai.jumlah keutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus {%luka bakarxBB(kg)x4cc}.separuh dari julah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama sisanya diberikan dalam 16 jam.hari pertama diberikan elektrolit larutan RL karena terjadi hipotermi.untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
3. Berikan analgesik
Analgesik yang efektif adalah morinatau petidin,diberikan secara intravena.hati-hati dengan pemberian intramuskular karena dengan sirkulasi terganggu akan terjadi penimbunan otot.
4. Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil pencucian luka dilakukan dengan debriment dan memandikan pasien menggunakan cairan sterildan bak betadine atau nitras argenti
5. Berikan antibiotik tropikal pasca pencucian luka dengan tujuan mencegah dan mengatasi infeksiyang terjadi pada luka.bentuk krim lebih bermanfaat dari pada bentuk salep.yang dapat digunakan adalah silver nitrat 0,5% ,mefenideacetate 10%,silver sufadiazin1% atau gentamisin sulfat kompre nitrat argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam.efektif sebagai bakteristastik untuk semua kuman.obat lain yang digunakan adalah silver sulfadiazin dalam bentuk krim 1% ini angat berguna karena bersifat bakteriostatik.
6. Balut luka dengan menggunakan kasa steril gulung
7. Berikan serum anti tetanus atau toksoidyaitu ATS 3000 unit pada orang dewasadan separuhnya pada anak
7) Diagnosa keperawatan
1. Infeksi resiko tinggi terhadap pertahanan primer tidak adekuat kerusakan perlindungan kulit,jaringan traumatik
· Intervensi
· Implementasikan teknik implementasi yang tepat sesuai indikasi
· Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang dan kontak dengan pasien
· Gunakan skort,sarung tangan,masker dan teknik aseptik ketat selama perawatan luka langsung berikan pakaian baru
· Awasi atau batasi pengunjung bila perlu jelaskan prosedur isolasi terhadap pasien
· Cukur atau ikat rambut disekiitar area terbakar
· Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi atau pancuran dengan pancuran dapat diopegang.
· Bersihkan jaringan nekrotik atau yang lepas(termasuk pecahan lepuh)dengan gunting dan forsep
2. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan
· Intervensi
· Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka
· Tinggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
· Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif aktif sesuai indikasi
· Pertahankan suhu lingkungan nyaman ,berikan lampu penghangat,penutup tubuh hangat
· Lakukan penggantian balutann dan debriment setelah pasien diberi obat atau pada hidro terapi
· Berikan tindakan kenyamanan dasar seperti pijatan pada daerah yang sakit,perubahan posisi yang sering
Luka bakar
↓
Suhu panas
↓
Air panas mengenai tubuh
↓
Terbentuk blister((gelembung)
Merangsang reaksi imun kulit mengelupas dan blister pecah
↓ ↓
Mensekresi leukosit dan antibodi kerusakan jaringan
↓ ↓
hipotalamus mensekresi prostaglandin stimulus ↓ (histami,prostagtaglandin,bradikain)
menyebabkan demam ↓
↓ merangsang nociceptor
Pengeluaran cairan dalam tubuh ↓
↓ terjadi nyeri
Hipertermi ↓
Ganggauan rasa nyaman Kelemahan fisik
↓
Gangguan pergerakan
↓
Terjadi defisit pergerakan
↓
Gangguan personal hygiene
PERSONAL HYGIENE
1. Definisi
Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan.baik secara fisik maupun psikologis.pemenuhan perawatan diri dipengarui berbagai faktor diantaranya:budaya,nilai sosial pada individu dan keluarga,pengetahuan terhadap diri sendiri.serta persepsi terhadap perawatan diri .
2. Jenis personal hygiene berdasarkan waktu pelaksanaan
· Perawatan dini hari
Merupakan perawatan diri yang dilakukan pada waktu bangun tidur u tuk melakukan tindakan seperti perapian dalam pengambilan bahan pemerikasaan (urin atau feses),memberikan pertolongan ,mempersiapkan pertolongan,mempersiapkan pasien dalam melakukan makan pagi dengan melakukan perawatan diri,seperti mencuci muka,dan menjaga kebersihan mulut.
· Perawan pagi hari
Perawatan yang dilakukan setelah makan pagi dengan melakukan pertolongan dalam pemenuhan (BAB dan BAK),mandi,atau mencuci rambut,melakukan perawatan kulit,kuku dan rambut.serta merapikan tempat tidur pasien
· Perawatan siang hari
Perawatan diri dilakukan setelah melakukan berbagai tindakan pengobatan atau pemeriksaan dan setelah makan siang diantaranya mencucu muka dan tangan,membersihkan mulut ,merapikan tempat tidur,dan melakukan pemeliharaan kebersihan lingkungan kesehatan pasien
· Perawatan me3njelang tidur
Perawatan diri yang dilakukan pada saat menjelang tidur agar pasien dapat tidur dan beristirahat dengan tenang.berbagai kegiatan yang dilakukan antara lain:pemenuhan kebutuha eliminasi BAB dan BAK ,mencuci tangan,membersihkan mulut dan memijat daerah punggung
3. Tujuan personal hygiene
Untuk mempertahankan perawatan diribaik secara sendiri maupun menggunakan bantuan orang lain,dapat memenui hidup sehat atau bersih dengan memperbaiki gambaran diri atau persepsi terhadap kesehatan dan kebersihan.serta menciptakan penampilan yang sesuai dengan kebutuhan kesehatan,membuat rasa nyaman dan relaksasidapat dilakukan untuk menghilangkan kelelahan serta mencegah infeksi,mencegah gangguan sirkulasi darah dan mempertahankan integritas pada jaringan.
4. Jenis personal hygiene berdasarkan tempat
1 Pada kulit
Kulit merupakan salah satu bagian penting dari tubuhyang dapat melindungi tubuh dan berbagai kumanatau trauma,sehingga diperlukan perawatan yang adekua dalam mempertahankan fungsinya .sebagai bagian dari organ pelindung kulit secara anatomis terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan epidermis atau kutikula dan lapisan dermis atau korium.stratum isudium dan stratum granulosum .lapisan keduayaitu lapisan dermis yang terdiri atas ujung saraf sensorik,kelenjar keringat,dan kelenjar sabaesus.
· Fungsi kulit secara umum dibagi 6:
· Melindungi tubuh dari masuknya berbagai kuman atau trauma jaringan bagian dalam yang juga dapat menjaga keutuhan kulitMengatur keseimbangan suhu tubuh dan membantu produksi keringat serta penguapan
· Sebagai alat peraba yang dapat membantu tubuh menerima rangsangan dari luar melalui rasa sakit,sentuhan,tekanan atau suhu.
· Sebagai alat ekskresi keringat melalui pengeluaran urine,garam dan nitrogen
· Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit yang bertugas mencegah pengeluaran cairan tuubuh berlebihan
· Memproduksi dan menyerap vitamin D sebagai penghubung atau pemberi vitamin D dan sinar ultraviolet matahari
Faktor-faktor yang mempengarui kulit
· Umur
Perubahan kulit dapat ditentukan oleh umur seseorang ,hal ini dapat dilihat pada bayi yang berumur relatif muda kondisi kulitnya sangat rawan terhadap berbagai trauma atau masuknya kuman.sebaliknya pada orang dewasa keutuhan kulit sudah memiliki kematangan sehingga fungsinya sebagai pelindung sudah baik.
· Jaringan kulit
Perubahan dan keutuhan kulit dapat dipengaruioleh struktur jaringan kulit.apabila jaringan kulit rusak maka terjadilah perubahan pada struktur kulit
· Kondisi atau keadaan lingkungan
Beberapa keadaan lingkungan atau kondisi yang dapat mempengarui keadaan kulit secara utuh antara lain keadaan panas,adanya nyeri akibat sentuhan dan tekanan
2 Pada kutu dan kaki
Menjaga kebersihan kuku merupakan salah satu aspek penting dalam mempertahankan diri karena berbagai kuman dapat masuk dalam tubuh melalui kuku,dinding kuku,kantung kuku,akar kuku,dan laluna.kondisi normalkuku ini dapat terlihat halus ,tebal kurang dari 0,5 mm,transparan,dasar kuku berwarna merah muda
· Masalah atau gangguan pada kuku
· Ingrown nail
Kuku tangan tidak tumbuh-tumbuh dan dirasakan sakit pasda daerah tersebut
· Paronchia
Radang disekitar jaringan kuku
· Ram’s horn nail
Gangguan kuku yang ditandai pertumbuhan yang lambat disertai kerusakan dasar kuku atau infeksi
· Bau tidak sedap infeksi mikroorganisme yang menyebabkan kuku tidak sedap
3 Pada rambut
Rambut merupakan bagian tubuh yang memiliki fungsi sebagai pengatur suhu,melalui rambut perubahan status kesehatan dapat diidentisifikasi .secara antomis rambut erdiri bagian batang ,akar rambut,sarung akar,folikel rambut,serta kelenjar sabaeca.
· Masalah atau gangguan pada rambut
Kutu Ketombe Botak(alopecia) Radang pada rambut4 Perawatan diri pada mulut dan gigi
Gigi dan mulut adalah bagian terpenting yang harus dipertahankan kebersihannya,sebab melalui organ ini berbagai kuman dapat masuk .banyak organ yang berada dalam mulut sewperti orofaring,kelenjar paratiroid,tonsil,vulvula,kelenjar sublingual,kelenjar submaksilaris,dan lidah.
· Masalah atau gangguan pada mulut dan gigi
HalitosisBau nafas tidak sedap yang dapat disebabkan kuman atau lainya
GingivitisRadang daerah gusi
KariesRadang pada gigi
StomatitisRadang daerah mukosa atau rongga mulut
Peridontal diesesGusi yang mudah berdarah dan bengkak
GlostitisRadang pada lidah
ChilosisBibir yang pecah-pecah
5. Pada alat kelamin
Perawataan diri pada alat kelamin perempuan yaitu perawatan pada organ eksterna yang terdiri dari mons veneris yang terletak didepan simpisis pubis,labia mayora,yang merupakan dua lipatan kecil diantara atas labia mayora ,klitorris(sebuah jaringan erektil yang serupa dengan penis laki-laki)kemudian bagian yang terkait disekitarnya,seperti uretra,vagina,perinium,dan anus.
6. Diagnosa keperawatan
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
· Intervensi
Kaji tinngkat kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas paasien secara bertahap Libatkan keluarga dalam melakukan aktivitas secara bertahap Libatkan keluarga dalam menjaga kebersihan Membantu aktivitas yang tidak dapat dilakukan oleh pasien Motivasi untuk melakukan tindakan mandiri Kurang mampu merawat diri berhubungan dengan defisit fungsioal akibat dari injuri luka bakar,nyeri,balutan dan anjuran mobilissasi
· Intervesi
Kaji kemampuan dalam perawatan diri Konsulkan dengan terapi okupasi tentang perlumya pengunan alat bantu Dorong klien untuk berpartisipasi dalam melakukan tugas-tugas perawatan diri Jelaskan pada pasien pentingnya perawatan diriFORMAT PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
Nama :NY “A”
Umur :ani0 tahun
Jenis kelamin :perempuan
Alamat :kedung mbetik
Pekerjaan :tani
Penghasilan :-
Status :istri
Pendidikan terakir :SD
Golongan darah :-
Tanggal MRS :31 juli 2010
Tanggal pengkajian :03 agustus 2010
Diagnosa medis :combustio
2. DATA DASAR
A. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar
B. Alasan masuk rumah sakit
Pada tanggal 31 juli 2010 pasien mengatakan tersiram air panas tubuhnya,tubuh tersa nyeri pada daerah luka bakar dan badan tertasa panas
MRSØ Dari rumah sendirian
Ø Dari rumah dengan keluarga √
Ø Jalan
Ø Emergensi
Ø Lain-lain
Alat yang digunakanØ Kursi roda
Ø Ambulan
Ø Brankat √
Ø Lain-lain
C. Masuk rumah sakit terakir tanggal
Belum pernah
D. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 31 juli 2010 pasien mengatakan tersiram air panas tubuhnya,tubuh tersa nyeri pada daerah luka bakar dan badan tertasa panas
E. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan pernah sakit ringan seperti flu,batuk tapi cepat sembuh
F. Riwayat pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan bila flu dan batuk diobati obat flu dan batuk yang dibeli di warung
3. POLA FUNGSI KESEHATAN
A. Persepsi terhadap kesehatan – menegemen kesehatan
· Mengkonsumsi
Ø Tembakau (merokok): Ya
Tidak √
Ø Alkohol : Ya
Tidak √
B. Pola aktivitas dan latihan
· Kemampuan perawatan diri
Skor 0=mandiri,1=dibantu sebagian,2=perlu bantuan orang lain,3=perlu bantuan orang lain dan alat,4=tergantung pada orang lain atau alat bantu
Di rumah
Dirumah | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Mandi | √ | ||||
Berpakaian | √ | ||||
Eliminasi | √ | ||||
Mobilisasi | √ | ||||
Pindah | √ | ||||
Ambulansi | √ | ||||
Naik tangga | √ | ||||
Makan-minum | √ | ||||
Gosok gigi | √ |
Di rumah sakit
Dirumah sakit | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Mandi | √ | ||||
Berpakaian | √ | ||||
Eliminasi | √ | ||||
Mobilisasi | √ | ||||
Pindah | √ | ||||
Ambulansi | √ | ||||
Naik tangga | √ | ||||
Makan-minum | √ | ||||
Gosok gigi | √ |
Keterangan
1. Dirumah
Pola aktivitas bisa dilakukan secara mandiri
2. Dirumah sakit
Pola aktivitas sebagian besar dibantu atau tergantung orang lain
C. personal hygiene
· Dirumah :mandi 2x/hari,gosok gigi 2x/hari,ganti pakain 2x/hari,ganti celana dalam 2x/hari,keramas 2x/minggu,potong kuku jika panjang
· Dirumah sakit :diseka 2x/hari,gosok gigi tidak sama sekali,ganti pakain 1x/hari,ganti celana dalam 1x/hari,keramas tidak sama sekali,potong kuku jika panjang
D. Pola istirahat tidur
· Dirumah
Ø Waktu :siang (13.00-15.00),malam(21.00-04.30)
Ø Kualitas :nyenyak
Ø Kuantitas :9,5 jam
Ø Frekuensi :2x/hari,siang dan malam
Ø Gangguan tidur:tidak ada
· Dirumah sakit
Ø Waktu :siang(12.00-16.00),malam(20.00-05.00)
Ø Kualitas :nyenyak
Ø Kuantitas :14 jam
Ø Frekuensi :2x/hari,sianng dan malam
Ø Gangguan :tidak ada
E. Pola nutrisi metabolik
· Dirumah
Ø Diet khusus :tidak ada
Ø Makan :3x/hari,1 piring habis
Ø Minum :6 gelas/hari
· Dirumah sakit
Ø Makan :3x/hari,1piring habis
Ø Minum :10 gelas/hari
F. Pola eliminasi
· BAB
Ø Dirumah :1x/hari,konsistensi lembek,warna kuning
Ø Dirumah sakit :belum pernah sama sekali
· BAK
Ø Dirumah :3x/hari
Ø Dirumah sakit :500cc/8jam
G. Pola konsep diri
Ø Status mental :sadar
Ø Bicara :normal
Ø Bahasa yang digunakan :jawa
Ø Kemampuan membaca ;bisa
Ø Kemampuan intraksi :sesuai
Ø Pendengaran :normal
Ø Pengelihatan :normal
Ø Menejemen nyeri :nyeri pada luka bakar
H. Pola konsep harga diri
Ø Hargadiri :merasa harga diri rendah
Ø Ideal diri :pasien percaya sakitnya sembuh
Ø Identitas diri :pasien seorang tani
Ø Gambaran diri :merasa tubuhnya berubah
Ø Peran diri :sebagai seorang istri
I. Pola koping
· Masalah uatama masuk rumah sakit
Keuangan dan psikologis
· Kehilangan atau perubahan yang terjadi sebelumnya
Perasaan cemas dan ketidaknyamanan
· Takut kepada kekerasan
tidak
· Pandangan terhadap masa depan
Optimis
J. Pola seksual dan reproduksi tidak terkaji
· Menstruasi terakir
· Masalah menstruasi
· Tidak papsmer terakir
· Perawatan payudara tiap bulan
K. Pola peran hubungan
· Pekerjaan :tani
· Kualitas kerja :baik
· Sistem dukungan keluarga:baik
L. Pola nilai kepercayaan
· Agama :islam
· Larangan agama :tidak ada
· Permintaan rohaniawan :tidak
4. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran
Kesadaran umum :compos mentis
GCS :4,5,6
2. Tanda-tanda vital
· Tekanan darah :90/7
· Nadi :74x/mnt
· Suhu :39,1
· Pernafasan :18x/mnt
3. Kepala
· Inspeksi :bentuk bulat,tidak ada massa,distribusi rambut lurus,kulit kepala kotor
· Palpasi :ada nyeri tekan belakang telinga kanan luka bakar,tidak ada benjolan
4. wajah
· Inspeksi :simetris,pucat
5. Mata
· Inspeksi :kantong mata sejajar dengan daun telinga,daya akomodasi baik,konjungtiva merah muda,sklera tidak ikterus
· Palpasi :tidak ada palpebra odem
6. Hidung
· Inspeksi :bersih,tidak ada lesi,tidak ada polip,tidak ada sekret
· Palpasi :tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
7. Leher
· Inspeksi :ada luka bakar
· Palpasi :ada nyeri tekan luka bakar,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Telinga
· Inspeksi :simetris,tidak ada lesi,tidak ada serumen,tidaak ada kelainan tulang telinga
· Palpasi :tidak ada pembesaran kelenjar mastoid
9. Payudara dan ketiak
· Inspeksi :ada luka bakar
· Palpasi :ada nyeri luka bakar,tidak ada benjolan`
10. Abdomen
· Inspeksi :abdomen depan tidak ada lesi,abdomen bagian belakang ada luka bakaar sampai dengan gluteus
· Palpasi :tidak ada massa dan ada nyeri luka bakar
· Perkusi :tidak ada bunyi timpani
· Auskultasi :tidak ada bising usus
11. Genetalia
· Inspeksi :terpasang kateter
12. Ekstermitas atas
Inspeksi :simetris,ada luka bakar(antebrikii 9%),tidak ada odem,jari- jari tengah normal,tidak polidaktil,sindaktil,brakidaktil
Palpasi :ada nyeri luka bakar
13. Ekstremitas bawah
· Inspeksi :simetris,ada luka bakar(antebrikii 9%),tidak ada odem,jari-jari tengah normal,tidak poli daktil,brakidaktil,sindaktil
· Palpasi :ada nyeri luka bakar
14. Intagumen
· Inspeksi :terdapat luka bakar belakang telinga,punggung dan ekstremitas atas dan bawah,kulit berwarna putih kemerahan
· Palpasi :ada nyeri tekan luka bakar,turgor kulit buruk
5. Hasil Pemerikasaan penunjang
Labolatorium
Nama :NY “A” tanggal :31/07/2010
Umur :50 tahun
Pemeriksaan | Hasil | Nilai normal |
Hematologi | ||
Cell dyn | ||
v Hemoglobin | 15,6 | 11,4-17,7g/dl |
v Lekosit | 18.900 | 4.700-10.300/cmm |
v hematokrit | 46,0 | 37-48% |
v eritrosit | 5.130.000 | L:4,5-5,5;P:4,5-5,0JT/Ul |
v trombosit | 325.000 | 0-20/jam |
LED | ||
HITUNG JENIS | ||
v eosinofil | - | 1-3% |
v basofil | - | o-1% |
v batang | - | 3-5% |
v segmen | 87 | 50-65% |
v limfosit | 9 | 25-35% |
v monosit | 4 | 4-10% |
Kimia klinik | ||
v Na | Bahan kurang | 136-144meg/l |
v K | - | 3,80-5,50 |
v Albumin | 3,5 | 3,8-4,4 |
v Kreatinin serum | 0,58 | L<1,5;P<2,1 |
v urea | 20,6 | 10-50mg/dl |
6. pengobatan
v teranol 3x30 :obat anti nyeri
v retidin 2x1 :menetralkan asam lambung
v cefriaxon :antibiotik
v infus manitol :menyerap penggumpalan darah diotak
ANALISA DATA
Nama :NY”A”
No register :030964
NO | Tanggal | Data | Etiologi | problem |
1 2 3 | 03-juli-2010 03-juli-2010 03-juli-2010 | Dx:pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar Do:td =90/70mg/hg ND=74,S=39,1 ₋ luka bakar pada derajat 2 ₋ pasien tampak menyeringai ₋ skala nyeri 5 Ds:pasien mengatan tubuhnya terasa panas pada daerah luka bakar Do:TD=90/70mg/hg,ND=74x/mnt,s=39,1ͦ c ₋ luka bakar pada dertajat 2 ₋ pasien nampak menggigil ₋ turgor kulit buruk Ds :pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama 3 hari(mandi,menggosok gigi,ganti pakaian dll) ₋ pasien tampak kusam dan kotor ₋ rambut pasien berantakan ₋ pasien bau ₋ pasien tampak tidak nyaman | Luka bakar ↓ Terjadi eritma ↓ Stimulus(histamin,bradikain,prostaglandin) ↓ nociceptor merangsang nyeri ↓ Gangguan rasa nyaman Luka bakar ↓ Blister(gelembung cairan)dan kulit mengelupas ↓ Penguapan cairan dalam tubuh ↓ Oitput cairan yang berlebih ↓ hipertermi luka bakar ↓ kulit mengelupas ↓ Kerusakan jaringan ↓ Ganguan mobilisasi ↓ Ganguan personal hygiene | Gangguan rasa nyaman Hipertermi Gangguan personal hygiene |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama :NY”A”
No register :030964
NO | Tanggal | Diagnosa keperawatan | TTD |
1 2 3 | O3-O8-2010 03-08-2010 03-08-2010 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik |
NURSING CARE PLANING
no | tanggal | Diagnosa | Tujuan dan kriteria hasil | intervensi | rasional |
1 2 | O3/08/10 03/08/10 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan out put cairan berlebih | Setelah dilakukan askep diharapkan dalam waktu 1x24 jam,dg kritria hasil 1. adanya penurunan nyeri(dari skala 5 menjadi skala 2) 2. pasien tidak tampak menyeringai 3. TTV normal TD=110/70-130/90 mm/hg ND=72-94X/mnt Setelah dilakukan tindakan askep dalam waktu 1x24 jam ,dengan kriteria hasil 1.TTV normal TD=110/70-130/90 mm/hg ND=72-94X/mnt 2.terpenuinya kebutuhn cairan 3.turgor kulit membaik 4. tidak lemas | 1. lakukan BHSP 2. kaji TTV pasien 3. kaji skala nyeri pasien 4. ajarkan pasien untuk mengalihkan perhatian pada saat nyeri(misal ngbrol sambil bercanda) 5. berikan obat sesuai instruksi dokter v injeksi teranol 3x30 1. lakukan BHSP 2. lakukan TTV 3. kaji pengeluaran urin 4. anjurkan paien untuk banyak minum air putih 5. kaji tanda-tanda dehidrasi v bibir kering v turgor kulit jelek 6. kolaborasi dengan dokter v berikan cairan infus RL | 1. terbina hubungan saling percaya 2. mengetahui keadaan umum pasien 3. mengrtahui perkembangan skalanyeri pasien 4. mengurangi rasa nyeri pasien 5. pasien cepat sembuh 1. terbina hubungan saling percaya 2. mengetahui keadaan umum pasien 3. mengetahui pengeluaran pasien 4. memenui kebutuhan cairan pasien 5. mencegah dehirasi 6. memenui kebutuhan cairan |
3 | 03/08/10 | Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik | Setelah dilakukan tindakan askep dalam waktu 1x24 jam,dengan kriteria hasil 1.rambut pasien tampak bersih tidak ada kuman dikulit kepala(seperti kutu)dan tidak rontok 2.mulut dan gigi tampak bersih dan segar (tidak bau mulut)dan tidak ada radang 3.tidak ada iritasi pada vulva akibat pemasangan kateter 4 .kulit tampak bersih dan lembab 5.terpenuinya kebutuhan personal hygiene 6.pasien merasa nyaman | 1. Lakukan BHSP 2. Ajarkan pada keluarga untuk mencuci dan menyisir rambut 3. Ajarkan pada keluarga untuk menggosok gigi pasien 4. Bersihkan daerah vulva 5. Ajarkan pada keluarga untuk menyeka pasien | 1. Terbina hubungan saling percaya 2. Kebersihan rambut terpelihara dan mencegah penyakit kepala 3. Kebersihan mulut terpenui 4. Mencegah terjadinya infeksi 5. Kulit tampak bersih dan pasien |
IMPLEMENTASI
NO | Tanggal | Diagnosa | Implementasi |
1 2 3 | 03/08/10 03/08/100 03/08/1 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik | 1. Melakukan BHSP 2. Mengkaji TTV TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,1 3. Mengkaji skala nyeri pasien (nyeri berkurang dari skala 5 menjadi skala 3) 4. Mengajarkan pasien untuk mengalihkan perhatiaan pada saat terjadi nyeri 5. Memberikan obat sesuai instruksi dokter · Teranol 3x30 1. Melakukan BHSP 2. Mengkaji TTV pasien TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,1 3. Mengkaji pengeluaran pasien(jumlah urin) 4. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi · Bibir kering · Turgor kulit jelek 5. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih 6. Memberikan cairan infus RL 1. Lakukan BHSP 2. Mengajarkan keluarga untuk mencuci dan menyisir rambut pasien 3. Ajarkan keluarga untu membantu menyikat gigi pasien 4. Merawat daerah vulva 5. Mengajarkan kelurga untuk menyeka pasien |
EVALUASI
NO | Tanggal | Diagnosa | Evaluasi | TTD |
1 2 3 | 03/08/1O 03/08/10 03/08/10 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan out put cairan berlebih Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik | S:pasien mengatakan nyeri tetap pada skala 5 O:TD=110/70,N=76,S=39,1 · Pasien tampak menyeringai A:masalah belum teratasi P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=76,S=39,1 · Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan S=pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama dirumah sakit O=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyaman A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 |
EVALUASI
N0 | tanggal | Diagnosa | Evaluasi | TTD |
1 2 3 | 04/08/10 04/08/10 04/08/10 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi | S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4 O:TD=110/70,N=100,S=38,7 · Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=100,S=38,7 · Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan tidak juga dibantu membersihkan diri selama dirumah sakit O=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyaman A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 |
EVALUASI
No | Tanggal | Diagnosa | Evaluasi | TTD |
1 2 3 | 05/08/10 05/08/10 05/08/10 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi | S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4 O:TD=110/70,N=96,S=38,7 · Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,7 · Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren A=masalah belum teratasi sebagian P=intervensi dilanjutkan 2,3,4 |
EVALUASI
NO | Tanggal | Diagnosa | Evaluasi | TTD |
1 2 3 | 06/08/10 06/08/10 06/08/10 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi | S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3 O:TD=110/70,N=96,S=38,7 · Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,5 · Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkan O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan |
EVALUASI
NO | Tanggal | Diagnos | Evaluasi | TTD |
1 2 3 | 07/08/10 07/08/10 07/08/10 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi | S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3 O:TD=110/70,N=96,S=38,0 · Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,8 · Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkan O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan |
EVALUASI
NO | tanggal | Diagnosa | Evaluasi | TTD |
1 2 3 | 08/08/10 08/08/10 08/08/10 | Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi | S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 2 O:TD=110/70,N=96,S=37,5 · Pasien sudah tidak menyeringai A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4, S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,5 · Pasien tidak takpak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4, S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkan O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar